南宁市城乡医疗救助办法

青秀区人民政府门户网站 www.qingxiu.gov.cn 发布时间:2018-08-25 11:37 【字体:

  第一条      为了进一步完善南宁市城乡医疗救助制度,规范城乡困难群众医疗救助行为,根据国家有关政策和《广西壮族自治区城乡医疗救助实施办法》(桂民发〔2012〕27 号)、《广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法》(桂民发〔2013〕51 号)精神,结合我市实际情况,制定本办法。

  第二条本办法所称的城乡医疗救助是指本市行政区域内,通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资,对患病城乡困难群众的医疗费按照一定标准给予补助,以缓解家庭生活困难的医疗救助制度。

  第三条市、县(区)民政部门和开发区管委会负责组织实施城乡医疗救助工作,卫生计生、人社、财政等相关部门在职责范围内协同民政部门实施本办法。县(区)民政部门和开发区管委会负责城乡医疗救助的审核工作。乡镇人民政府(街道办事处)负责城乡医疗救助申请的受理、调查、初审、公布等具体工作。

  第四条城乡医疗救助的基本原则:(一)坚持公开公平公正的原则;(二)坚持属地管理和动态管理的原则;(三)坚持医疗救助水平与当地经济社会发展水平相适应的原则;(四)坚持与城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(以下统称为相关基本医疗保险)相衔接的原则;(五)坚持政府救助与社会资助、医疗单位优惠减免相结合的原则;(六)坚持突出重点分类施救的原则。

  第五条经本市、县(区)民政部门和开发区管委会认定符合条件的以下城乡困难群众(简称救助对象)可以享受城乡医疗救助:

  (一)城市居民最低生活保障对象、农村居民最低生活保障对象(以下统称“城乡低保对象”);

  (二)农村五保供养对象(以下简称“五保户”);(三)享受相关基本医疗保险待遇的本市户籍的城乡低收入家庭重病患者(以下简称“低收入家庭重病患者”)。(四)经市级以上民政部门确认的其他困难群众。城乡低收入家庭是指年人均收入或纯收入高于当地年城乡居民最低生活保障标准、低于上年度人均可支配收入或农民人均纯收入50%的困难群体。

  第六条城乡医疗救助方式采取以为救助对象提供门诊、住院医疗救助以及资助救助对象中的农村居民参加新型农村合作医疗为主体,以临时医疗救助为补充。

  第七条市级民政、卫生计生部门联合审查确定城乡医疗救助定点医院,并向社会公布。在确保医疗质量、医疗安全的前提下,承担城乡医疗救助服务的定点医院依据本市相关基本医疗保险有关的用药、诊疗项目、医疗服务设施的规定,为救助对象提供治疗服务。

  第八条      城乡医疗救助标准:

  (一)门诊医疗救助

  1.城市低保对象中的“三无人员”(无生活来源,无劳动能力,无法定赡养人、扶养人或抚养人)、农村五保供养对象,按当年个人自行负担治疗费的100%提供救助,当年每人门诊医疗救助最高限额为500 元;

  2.其他救助对象,按当年个人自行负担治疗费的60%提供救助,当年每人门诊医疗救助最高限额为300 元。

  (二)住院医疗救助

  住院医疗救助标准根据医疗救助资金筹集情况和经济社会发展需要适时调整。

  住院医疗救助不设起付线,救助对象可计入的住院医疗救助费用按以下比例和限额给予救助:

  1.城乡低保对象中的“三无人员”、五保户按应计入的住院医疗救助费用的100%给予救助,年累计救助最高限额为30000 元。

  2.城乡低保对象中的重度残疾人(指残疾等级为一级、二级的残疾人,以残疾人第二代证或残疾军人证为准)按应计入的住院医疗救助费用的95%给予救助,年累计救助最高限额为15000元。

  3.其他城乡低保对象按应计入的住院医疗救助费用的90%给予救助,年累计救助最高限额为12000 元。

  4.低收入家庭重病患者按应计入的住院医疗救助费用的80%给予救助,年累计救助最高限额为10000 元(经市级以上民政部门认定的其他困难群众医疗救助参照本条执行)。

  救助对象跨年度住院治疗的,可按两个年度分别给予住院医疗救助。

  救助对象患按单病种付费的重特大疾病住院治疗的,其住院费用按自治区相关政策给予医疗救助,其获得的医疗救助金不受本办法规定救助比例和年累计救助最高限额限制。

  (三)对农村五保户、农村低保对象参加当地新型农村合作医疗的个人缴费部分给予全额补助。

  (四)临时医疗救助城乡低保对象中的“三无人员”、农村五保户因住院医疗费用过高,经过扣除医疗单位的减免、社会互助、帮困救助、单位资助、相关基本医疗保险补偿、各种商业保险赔付金等费用以及享受医疗救助之后,个人承担的医疗费用超过10000 元以上,影响其家庭正常生活的,当年再给予一次性不超过5000 元/人的医疗救助。

  第九条属于下列情况之一的,不予医疗救助:(一)参与卖淫嫖娼而染上性病的治疗费用;(二)交通事故的治疗费用;(三)酗酒、斗殴(含夫妻打架)、自杀、自伤所发生的费用;(四)未经批准的挂床住院、家庭病床的费用;(五)超过本市相关基本医疗保险有关的用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录规定范围所发生的费用;(六)医疗救助对象患病后,由初诊定点医疗机构出具转诊证明,再转入有治疗条件的医疗机构治疗。不到指定医疗机构初诊或不经指定医疗机构初诊而擅自转诊或住院的;

  (七)低收入家庭重病患者提供的证明材料不真实或不如实申报家庭成员(含非共同生活家庭成员)的基本情况及其收入状况、财产状况的,按其自动放弃申请处理;

  (八)低收入家庭重病患者申请医疗救助时未提出家庭经济状况核对申请或不享受相关基本医疗保险待遇的;

  (九)年未满12 个月(以办理住院手续时间为准)的低收入家庭重病患者既未办理户籍登记手续,又没有准生证明或出生医学证明的;

  (十)年满12 个月(以办理住院手续时间为准)的低收入家庭重病患者未办理户籍登记手续的。

  第十条救助对象的住院医疗救助费用按以下情形计算:(一)属于城乡居民大病保险(以下简称大病保险)对象的,其以下医疗费用按全额计入住院医疗救助费用范围:

  1.相关基本医疗保险报销起付线以下个人负担的医疗费用;

  2.大病保险报销起付线以下个人负担的合规医疗费用;

  3.大病保险报销后个人负担的余额合规医疗费用。合规医疗费用,是指符合当地大病保险政策范围内的医疗费用。(二)不属于大病保险对象的,其以下医疗费用按全额计入住院医疗救助费用范围:

  1.相关基本医疗保险报销起付线以下个人负担的医疗费用;

  2.相关基本医疗保险报销后个人负担的自付医疗费用。

  (三)个人未缴费参加相关基本医疗保险的城市低保对象中的非“三无人员”、农村低保对象,按以下办法计算住院医疗救助费用:

  1.相关基本医疗保险报销起付线以下个人负担的医疗费用按全额计入;

  2.相关基本医疗保险报销范围内的医疗费用按50%的比例计入。

  (四)对救助对象个人参加商业医疗保险所获得的医疗保险赔偿金(以下简称“赔偿金”)或社会定向医疗捐助资金(以下简称“捐助金”),在核定其住院医疗救助费用时,应予以相应扣减;其所获得的赔偿金、捐助金之和支出(或扣减)个人负担的自费医疗费用后的余额达到或超过核定的住院医疗救助费用时,不再给予住院医疗救助。

  第十一条城乡医疗救助的定点医院对前来就诊持有城市(农村)居民最低生活保障救济金领取证、农村五保供养证或持有民政部门出具的低收入家庭证明、特殊困难群众医疗救助证明的患者,给予以下优惠:

  (一)免收挂号费;(二)诊查费按50%、手术费和住院床位费按70%收取。

  上述费用的具体项目按《关于规范我市医疗服务项目和价格有关问题的通知》(南价费〔2005〕83 号)附件《南宁市医疗服务项目价格表》的规定执行。

  第十二条享受基本医疗保险待遇且住院医疗救助金能够实现即时结算的城乡低保对象、五保户无需申请。

  不享受相关基本医疗保险待遇或住院医疗救助金不能实现即时结算的城乡低保对象、五保户,应在办理出院手续后直接向县(区)民政部门和开发区管委会或通过乡镇人民政府(街道办事处)向县(区)民政部门和开发区管委会提出书面申请(即递交住院医疗救助申请表及相关材料,下同),由县(区)民政部门和开发区管委会确认后给予住院医疗救助。

  低收入家庭重病患者应在办理住院手续后(因特殊原因也可以在办理出院手续后)及时向县(区)民政部门和开发区管委会或通过乡镇人民政府(街道办事处)向县(区)民政部门和开发区管委会提出书面申请,并同时提出家庭经济状况核对申请,经乡镇人民政府(街道办事处)、县(区)低收入居民家庭经济状况核对机构对其家庭经济状况调查、核对后,由县(区)民政部门和开发区管委会认定是否符合住院医疗救助条件。

  城乡低保对象、五保户和低收入家庭重病患者已获得赔偿金或捐助金的,应在办理出院手续且经相关基本医疗保险报销后直接向县(区)民政部门和开发区管委会或通过乡镇人民政府(街道办事处)向县(区)民政部门和开发区管委会提出书面申请(低收入家庭重病患者还应当同时提出家庭经济状况核对申请),经县(区)民政部门和开发区管委会确认后给予住院医疗救助。

  第十三条申请医疗救助,应递交以下材料:(一)基本材料:1.城乡医疗救助申请表;2.本人身份证

  原件及复印件(没有办理身份证的除外);3.家庭户口本原件及复印件。

  (二)城乡低保对象、五保户办理出院手续后提出申请的,还应递交县(区)以上(含县区,下同)相关基本医疗保险经办机构出具的基本医疗保险报销凭证或医疗费用核算单;属于大病保险对象的,同时递交大病保险商业机构出具的大病保险报销凭证。

  (三)低收入家庭重病患者办理出院手续后提出申请或在获得住院医疗救助资格认定前已办理出院手续的,还应递交县(区)以上相关基本医疗保险经办机构出具的基本医疗保险报销凭证或医疗费用核算单;属于大病保险对象的,同时递交大病保险商业机构出具的大病保险报销凭证。

  (四)年未满12 个月的低收入家庭重病患者未办理户籍登记手续的,还应递交以下证明材料:

  1.母亲身份证原件及复印件;

  2.母亲或家庭相关基本医疗保险证原件及复印件;

  3.母亲户籍地或居住地县(区)以上人口和计划生育部门出具的准生证明原件及复印件或者乡镇卫生院以上医疗机构(含乡镇卫生院)出具的出生医学证明原件及复印件。

  (五)患者属于重度残疾人的(在低保档案中已确认为重度残疾的城乡低保对象除外),还应提交县(区)以上相关部门发放的残疾人第二代证或残疾军人证原件及复印件,否则不享受重度残疾人住院医疗救助待遇。

  (六)属于低收入家庭重病患者的,还应按照低收入居民家庭经济状况核对工作要求递交相关材料。

  (七)经市以上民政部门认定的其他困难群众申请医疗救助时还应提交证明其困难情况的相关材料。

  第十四条住院医疗救助金可以实现即时结算且享受相关基本医疗保险待遇的城乡低保对象、五保户无需办理审批手续,由县(区)民政部门和开发区管委会与定点医疗机构通过医疗救助经费即时结算服务管理系统(以下简称“管理系统”)确认后给予住院医疗救助,其住院医疗救助金由定点医疗机构先行垫付,再由县(区)民政部门和开发区管委会按月或按季度与定点医疗机构结算;属于大病保险对象的,由县(区)民政部门和开发区管委会、大病保险商业机构和定点医疗机构通过管理系统共同确认后给予住院医疗救助,其住院医疗救助金可由大病保险商业机构先垫付给定点医疗机构,再由县(区)民政部门和开发区管委会按月或按季度与大病保险商业机构结算。

  住院医疗救助金不能实现即时结算的城乡低保对象、五保户或不享受相关基本医疗保险待遇的城乡低保对象,经县(区)民政部门和开发区管委会审批后,其住院医疗救助资金由县(区)民政部门和开发区管委会提出方案送同级财政部门审定,并由县(区)民政部门和开发区管委会通过金融机构打入个人低保(五保)金账户。

  低收入家庭重病患者在办理出院手续前获得住院医疗救助资格认定且住院医疗救助金可以实现即时结算的,经管理系统确认后,其住院医疗救助金由定点医疗机构先垫付(属于大病保险对象的,其住院医疗救助金可由大病保险商业机构先垫付给定点医疗机构),再由县(区)民政部门和开发区管委会按月或按季度与定点医疗机构或大病保险商业机构结算。

  低收入家庭重病患者在办理出院手续后获得住院医疗救助资格认定的,经县(区)民政部门和开发区管委会审批后,其住院医疗救助资金由县(区)民政部门和开发区管委会提出方案送同级财政部门审定,并由县(区)民政部门和开发区管委会通过金融机构打入其本人或其监护人个人银行账户。

  第十五条城乡低保对象、五保户住院治疗期间因特殊原因需要转移户籍关系且未办理出院手续的,由其低保金、五保供养金原发放地县(区)民政部门和开发区管委会给予住院医疗救助。

  城乡低保对象、五保户在办理户籍关系转移时需要转院治疗的,由其低保金、五保供养金原发放地县(区)民政部门和开发区管委会负责办理转院治疗审批手续,并给予其转院治疗前的住院医疗救助;其转院治疗后的住院医疗救助由户籍关系转入地县(区)民政部门和开发区管委会负责。

  已提出住院医疗救助申请的低收入家庭重病患者在住院治疗期间因特殊原因需要转移户籍关系的,应在办理出院手续后再办理户籍关系转移手续;其户籍关系转移后仍继续住院治疗且需要住院医疗救助的,应按重新提出申请办理。

  城乡低保对象、五保户和低收入家庭重病患者转移户籍关系后,户籍关系转出地县(区)民政部门和开发区管委会应将其转院治疗审批手续(原件)及其当年享受住院医疗救助情况提供给户籍关系转入地县(区)民政部门和开发区管委会备案,其住院医疗救助(含户籍关系转移前和转移后)年累计最高限额不变。

  城乡低保对象、五保户和低收入家庭重病患者户籍关系转移到本自治区以外且已办理出院手续的,其户籍关系转移后的住院医疗救助待遇按户籍关系转入地的有关政策办理。

  第十六条乡镇人民政府(街道办事处)应当安排专人受理住院医疗救助申请,对材料齐全的,应当场登记备案,查验相关证件;对材料不齐全的,应当履行告知义务,当场将申请材料退还,并一次性告知需要补齐的材料。

  乡镇人民政府(街道办事处)应自受理申请之日起2 个工作日内将申请材料上报县(区)民政部门和开发区管委会,并及时对低收入家庭重病患者的家庭经济状况开展调查;县(区)民政部门和开发区管委会应自受理低收入家庭重病患者申请之日起2个工作日内委托乡镇人民政府(街道办事处)开展调查。乡镇人民政府(街道办事处)应自受理低收入家庭重病患者申请之日起或收到县(区)民政部门和开发区管委会委托调查函之日起10 个工作日内完成调查工作,并将调查情况上报县(区)民政部门和开发区管委会。

  县(区)低收入居民家庭经济状况核对机构或县(区)民政部门和开发区管委会应当按照自治区相关要求对低收入家庭重病患者的家庭经济状况进行核对。低收入家庭重病患者的家庭经济状况由县(区)民政部门和开发区管委会核对的,其负责某个低收入家庭重病患者家庭经济状况核对工作的人员,不得再经办其住院医疗救助审批手续。

  已建立管理系统的地区,住院医疗救助应当通过管理系统进行审批,不得采取手工方式操作(审批意见及签名、签名时间除外)。县(区)民政部门和开发区管委会应自受理城乡低保对象、五保户的申请之日或收到低收入家庭重病患者的家庭经济状况核对证明之日起5 个工作日内办理好审批手续,并将审批意见(包括签名及签名时间)录入管理系统中,且应自作出审批决定之日起5 个工作日内通知申请人或其监护人、委托人。

  第十七条患者已获得赔偿金或捐助金的,在申请住院医疗救助时,应如实提供所获得的赔偿金和捐助金情况。

  患者无能力提出住院医疗救助申请的,可以由其监护人或委托人提出申请,监护人或委托人应提供本人身份证原件和复印件(签名确认)。

  第十八条城乡医疗救助基金是用于城乡居民最低生活保障对象、五保供养对象、城乡低收入家庭和特殊困难群众医疗救助的专用基金。市、县(区)财政部门和开发区管委会建立城乡医疗救助基金,设立“城乡医疗救助基金财政专户”,专项管理,专款专用。

  (一)医疗救助基金的来源:

  1.社会捐助资金;

  2.市、县(区)人民政府和开发区管委会每年应列入财政预算的医疗救助资金;

  3.市、县(区)民政部门和开发区管委会从每年留归地方使用的福利彩票公益金中安排的资金;

  4.中央、自治区级财政补助的资金;

  5.城乡医疗救助基金形成的利息收入;

  6.其他按规定可用于城乡医疗救助的资金。

  (二)负担比例。城乡医疗救助资金扣除中央、自治区级财政补助的资金以后,不足部分市财政每年给予各县(区)共500 万元定额补助,其余由各县(区)承担。市、县(区)安排资金与中央、自治区下拨的医疗补助资金统筹使用。城乡医疗救助资金支出应该根据救助对象就医费用实际列支。

  第十九条用于资助救助对象参加当地新型农村合作医疗的资金,由县(区)民政部门和开发区管委会和卫生部门共同审核并报县(区)人民政府审批后,由县(区)财政部门从“城乡医疗救助基金财政专户”中的“农村医疗救助基金专帐” 核拨至新型农村合作医疗基金专户,并通知新型农村合作医疗的经办机构为其办理有关手续。

  第二十条县(区)民政部门和开发区管委会应妥善保管医疗救助审批材料,并做到医疗救助审批表内容与管理系统中的信息相一致。

  医疗救助审批文字材料应至少保存5 年,电子文档应至少保存3 年。医疗救助档案材料整理、管理具体参照自治区城乡低保审批类档案管理办法执行。

  第二十一条      有下列情形之一的,视为违反程序审批,对相关人员按照有关规定处理:

  (一)低收入家庭重病患者申请医疗救助,县(区)低收入居民家庭经济状况核对机构未与相关部门开展核对工作而直接出具核对证明的;

  (二)低收入家庭重病患者申请医疗救助,县(区)民政部门和开发区管委会未取得其家庭经济状况核对证明和乡镇人民政府(街道办事处)调查情况,即办理审批手续给予医疗救助的;(三)享受相关基本医疗保险待遇的救助对象未经相关基本医疗保险报销(属于大病保险对象的,未经相关基本医疗保险报销及大病保险报销),县(区)民政部门和开发区管委会直接为其办理审批手续给予医疗救助的;(四)将救助对象的自费医疗费用(或非合规医疗费用)纳入医疗救助费用范围给予救助的。

  第二十二条县(区)民政部门和开发区管委会应在每季度最后1 个月将享受医疗救助对象(艾滋病机会性感染病人除外)的姓名、类别、享受救助时间及金额、当年累计享受救助次数及累计救助金额等情况通过乡镇人民政府(街道办事处)、村(居)民委员会固定的政务公开栏、村(居)务公开栏以及政务大厅电子屏等场所和地点予以公布,有条件的地方还应通过当地媒体和政府网、民政网进行公布,接受群众和社会监督。

  在媒体上公布为一次性,在政务公开栏、村(居)务公开栏公布的时间不少于7 天,在政务大厅电子屏或政府网、民政网公布的时间不少于10 天。

  第二十三条对不享受相关基本医疗保险待遇的城乡低保对象、五保户,其低保金、五保供养金发放地县(区)以上相关基本医疗保险经办机构应帮助核准住院医疗费用,并出具基本医疗保险报销凭证或医疗费用核算单(经办机构应在报销凭证或核算单上加盖印章)。

  第二十四条公民对发放城乡医疗救助的具体行政行为不服的,可以依法申请行政复议。

  第二十五条本办法具体应用问题由市民政局负责解释。第二十六条本办法自公布之日起实施。

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